terça-feira, 12 de fevereiro de 2013

Internação compulsória pelo "bem", Dr. Dráuzio Varella? Ou seria discriminação aliada a desconhecimento técnico?


Luís Fernando Tófoli rebate as principais argumentações do "doutor-estrela" de forma consistente e maravilhosa. Simplesmente imperdível.

Janeiro 30, 2013

Republicado no blog da Frente Nacional contra a Privatização da Saúde em 12/02/2013

Fonte: sindmetal.org.br

Uma revoltada entrevista do Dr. Drauzio sobre a internação compulsória


Por Luís Fernando Tófoli


Na Folha de São Paulo de 29 de janeiro de 2012 foi publicada uma breve entrevista do médico Dráuzio Varella, concedida a Claudia Colucci. Nela, o Dr. Varella expressa o seu inconformismo com a mera discussão sobre a internação compulsória de dependentes de crack. Antes do que eu tenho a dizer sobre isso, é interessante ler a entrevista clicando aqui.

O Dr. Drauzio Varella é um grande divulgador de temas da Saúde no Brasil. Eu sou professor de Medicina e tenho utilizado seus textos para discussões sobre relação médico-paciente e outros temas ligados à Psicologia Médica. Sua percepção das relações humanas, sua prosa bem escrita e sua vasta experiência como clínico trazem diversos insights a serem compartilhados com estudantes de Medicina, em especial os livros "Por um Fio" e "O Médico Doente".

No assunto específico da dependência química e, em especial, sobre o tema das políticas públicas de Saúde Mental voltadas para usuários de crack em situação de rua, o Dr. Dráuzio vinha manifestando sinais contraditórios até agora. Depois de um texto de 2011 na Carta Capital, onde defendia a internação compulsória pedindo "menos hipocrisia", ele publicou em 2012, no seu portal na Internet, uma série de vídeos que continuam a entrevista feita por ele com o psiquiatra Dartiu Xavier da Silveira, do Programa de Orientação e Atendimento a Dependentes (PROAD), na Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, que é a principal voz da Psiquiatria brasileira a se opor às propostas de internação compulsória de dependentes de crack. 


Tais propostas têm pululado em diversas cidades do Brasil: o Rio de Janeiro aparentemente desistiu, mas São Paulo e Salvador mantêm-se firmes neste intento. Na entrevista com Dartiu Silveira o Dr. Varella se mostrava atento, cortês e sem qualquer sinal da revolta que transparece na entrevista concedida à Folha. Acima de tudo, em nenhum momento ele contrapôs ao discurso de Dartiu a ideia de que ele pudesse estar sendo “ideológico” ou “hipócrita”.

Agora, depois de ter demonstrado apoio a iniciativas para descriminalização das drogas no Brasil, o Dr. Dráuzio vem à carga em uma entrevista com palavras fortes - que foram comemoradas e prontamente repercutidas em toda a blogosfera conservadora como evidência inequívoca de que a "vitória" contra o crack só se dará com o tratamento forçado por meios judiciários.

Não nos cabe esticar a discussão sobre os tipos de internação psiquiátrica, mas me escapam à compreensão as razões pelas quais o Dr. Varella defende a ação judiciária da internação compulsória – criada para ser usada de forma excepcional – ao lugar do recurso sanitário da internação involuntária. Também não entendemos por que ele propõe a internação como a única alternativa à situação verdadeiramente degradante do morador de rua craqueiro, uma vez que há uma série de outras ações de saúde possíveis, que tornariam a internação – especialmente as de tipo não voluntário – um ato a ser usado somente nos casos graves, como diversos psiquiatras têm deixado claro na imprensa, e como preconiza a própria literatura psiquiátrica.

Só podemos entender que aqui há falta de conhecimento, admitida pelo médico dentro da própria entrevista. Sendo assim, optamos por escolher alguns pontos importantes para esclarecê-los diante do que temos estudado na literatura científica. Evidentemente, as informações são, por vezes, escassas, e certamente não há consensos absolutos, mas também não há qualquer justificativa na afirmatção de que a suposta solução seria a internação compulsória e de que seja incabível qualquer discussão sobre prós e contras a esta medida.

Eis, então, a seguir, os trechos escolhidos e os meus comentários:
“Não conhecemos bem a eficácia ou a ineficácia, porque as experiências com internações compulsórias são pequenas no mundo. Mesmo as de outros países não servem para nós. O Brasil tem uma realidade diferente.”
Há evidência internacional suficiente para que o Escritório sobre Drogas e Crime Organizado da ONU e a Organização Mundial da Saúde recomendem que o tratamento coercitivo (e aqui não se fala só de internação, mas de qualquer tipo, até o atendimento ambulatorial) seja a última opção a ser adotada, findas todas as outras. Os estudos internacionais disponíveis apontam para ausência de efeito positivo na internação compulsória, com riscos óbvios de abusos do ponto de vista ético. 

Fonte: www.facebook.com/fnddh

Quando há comparação entre tratamentos voluntários e não voluntários (que incluem o involuntário e a compulsório), a balança da evidência e da ética pesa a favor da internação voluntária

É relevante também lembrar que, no Programa Fantástico [TV Globo], o Dr. Dráuzio posicionou-se firmemente contra os fitoterápicos, por considerar que estes não tinham eficácia clínica suficiente. Curiosamente, no caso das drogas, as supostas idiossincrasias brasileiras permitiriam que fossem tomadas medidas de base empírica duvidosa.
“Começam a falar que essa medida não respeita a dignidade humana. Que dignidade tem uma pessoa na sarjeta daquela maneira? Está na hora de parar com essa discussão ridícula. Pode ser que internação compulsória não seja a solução ideal, mas é um caminho que temos que percorrer. Se houver exagero, é uma questão de corrigir.”
Bem, segundo, o Dr. Dráuzio, pode ser que a internação compulsória “não seja a ideal”, mas ele tem a certeza de que esse é o caminho a ser percorrido. Gostaríamos de entender qual a fundamentação na qual ele sustenta a sua afirmação. Até onde pudemos perceber, ela não passa da revolta do senso-comum, que, ao perceber a urgência da situação – que é fruto de décadas de descaso – foge à razão e à melhor informação qualificada e defende que a opção a ser tomada é a pura retirada das pessoas, contra sua vontade, da rua. 

Há ainda outro ponto importante. Em hipótese alguma o contraponto da sarjeta é a internação compulsória, como já mencionei acima. A ela se colocam uma série de medidas que incluem os consultórios de rua, os serviços ambulatoriais, as casas de acolhimento transitório e os leitos de desintoxicação, em modalidades voluntárias e involuntárias. 

Independentemente de sua "escola" original, todos os especialistas concordam que a dependência química é um fenômeno complexo, com um perfil bastante heterogêneo de pacientes. Por isso, medidas plurais são absolutamente necessárias, pois o que serve para um, pode não servir para outro. Generalizações, aqui, são um grande perigo.
“É uma questão ideológica e não é hora para isso. Estamos numa epidemia, quanto mais tempo passa, mais gente morre.”
Talvez não seja possível perceber uma resposta tão ideológica nesta entrevista quanto essa, embora talvez o doutor não a tenha percebido. O nome desta doutrina – quase sempre involuntária, mas nunca compulsória – é Higienismo

Fonte: www.facebook.com/fnddh
O Higienismo se fundamenta no conceito de epidemia – que no caso do crack nunca foi suficientemente comprovada nas grandes cidades brasileiras – na lógica biomédica, na defesa do bem-estar público e em certas doses de caridade para "limpar", de forma pragmática, as cidades dos que são por ela considerados indesejáveis

Por outro lado, se olharmos do ponto de vista científico, todas as partes deste trecho da entrevista carecem de evidência. Dados da Unifesp mostram quantidades enormes de pessoas que estão na rua, fumando crack, há mais de 10 anos. O mesmo estudo indica que, na grande maioria das vezes, não é o crack, por sua ação no organismo, que mata: o que mata é tiro. E os tiros, no Brasil têm a curiosa tendência de acertar determinados extratos da população que, não coincidentemente, são os mesmos que usam mais o crack. 

Segundo os relatos da equipe do PROAD, a maioria dos "noias" ou '"cracudos" em situação de rua começou a fumar a pedra por terem ido morar na rua, e não contrário. A população do centro de São Paulo vêm convivendo com esta suposta epidemia faz anos a fio, tornada recentemente mais visível justamente pelas ações da dupla Kassab/Alckmin, que espalharam os ‘noias’ da Luz por toda a cidade, dificultando terrivelmente o trabalho de abordagem de redução de danos que poderia ter sido feito se eles ainda estivessem concentrados.
“Eu, se tivesse uma filha grávida, jogada na sarjeta, nem que fosse com camisa de força tiraria ela de lá.”
Claro, ninguém tem dúvidas de que medidas fortes têm que ser tomadas em casos desse tipo. Em alguns casos, pode ser mesmo que uma moça grávida tenha que ser internada involuntariamente – mas nunca com camisa de força. Talvez seja interessante o Dr. Dráuzio saber que em meus poucos dezesseis anos de prática psiquiátrica, nunca vi uma camisa de força. O próprio uso do termo denota um certo anacronismo, pois este recurso foi substituído pela chamada de "contenção química" – com tranquilizantes – há muito tempo. 

Outro ponto importante – fato que as equipes com experiência nesses casos sabe muito bem – é que mesmo quando uma abordagem mais firme é necessária, na maioria das vezes, se feita de forma adequada e com construção prévia de vínculos, ela não precisa ser nem involuntária, e muito menos compulsória.
“– Como prevenir a gravidez na cracolândia?

– É a coisa mais fácil. Há anticoncepcionais injetáveis, dá a injeção e dura três meses.”
Aqui podemos compreender que o Dr. Varella está também propondo um tratamento involuntário com anticoncepcionais injetáveis para as mulheres em situação de rua. Se isto estiver correto, o que o Dr. Drauzio está sugerindo é muito grave e passível de processo segundo o Código de Ética Médica, por mais pragmático e eficiente que possa parecer. 

Reza o Código, só para citar um de seus artigos, o 22º, que é vedado ao médico “deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte”. 

Gravidez, salvo em situações específicas que não incluem necessariamente a dependência ao crack, não configura justificativa. E, em uma situação desse tipo, a autorização de um parente não seria suficiente, a menos que o paciente fosse menor de idade, curatelado ou evidentemente psicótico – um fato que não acontece com a maioria dos craqueiros em situação de rua, por mais que as lendas urbanas e os programas sensacionalistas indiquem o sentido contrário. 

Mais do que isso, a mera existência desta sugestão em um grande jornal, e o fato dela ter passado razoavelmente incólume na entrevista, mostra que em nosso país as pessoas não têm mais medo de receberem críticas por proposições que, num passado recente, seriam consideradas ditatoriais. Independentemente da questão do crack, isso é, em si, um fato muito preocupante.
“– Por que é tão difícil adotar uma estratégia efetiva de enfrentamento do crack?

– Pela própria característica da dependência. É uma doença crônica.”
Esta resposta ignora, por exemplo, a falha do Estado brasileiro em prover um mínimo de dignidade e atenção à saúde para estes indivíduos há muitos anos e remete a um modelo da dependência fechado no biológico, bastante ultrapassado (este sim, com mais de 50 anos) e que ignora as práticas no tratamento de dependência de todas as nuances, desde às modalidades mais libertárias (que sugeririam a abertura de "narcossalas", um modelo com bastante sucesso na Europa do Norte) até o discurso mais tradicional das comunidades terapêuticas (que preconiza como essencial a vontade do indivíduo se tratar).

Fonte: coletivodar.org (Autor: Laerte)

Nenhum, repito, absolutamente nenhum tratamento da dependência pode funcionar como política pública se ficar somente focado no discurso da doença crônica e na coerção.

Perceber que o modelo do Dr. Varella é limitado por ser centrado somente no biológico e na doença nos auxilia a entender o trecho a seguir:
“– Fazendo uma analogia com a especialidade do Sr., é como tratar um tumor avançado?

– Exatamente. [...] 
A medicina não sabe tratar dependência. Vejo na cadeia meninas desesperadas, me pedindo ajuda. Eu fico olhando com cara de idiota. Não tem o que fazer. Só posso dizer: 'fique longe da droga'.”
É isso. Tratar dependência química não é e nunca será como realizar um tratamento oncológico. Ainda que o fosse, o doutor saberia que não se trata todas as doenças de todos os pacientes com apenas um único recurso terapêutico. Se ele pode, para cuidar de seus doentes, usar as combinações de diversas técnicas – quimio, rádio, imunoterapia, entre outras – por que compreende que a utilização de um recurso único, o da internação compulsória, irá resolver o problema? Olhar o crack como um tumor só pode levar a isso mesmo: o médico com cara de idiota.
“Droga é moda, e a moda do crack vai passar ou ficar restrita a pequenas populações.”
Gostaria muito de saber em que literatura ele se baseou para dar esta resposta. Fico pensando também qual a definição do Dr. Dráuzio de "moda" quando aplicada às drogas, pois aí acho que finalmente haveria a chance de que os determinantes psicossociais do adoecimento pudessem ser arejados dentro desse discurso focado exclusivamente no componente orgânico. 

Aliás, vale anotar que este modelo vem sendo paulatinamente destruído, incluso pelas pesquisas de Neurociências, da genética à neuroimagem funcional, que mostram a natureza complexa e policausal do uso problemático de drogas.
“Nós perdemos muito tempo. Não fizemos campanha educacional, não trabalhamos as crianças. Agora todos ficam horrorizados. Temos que ter aulas nas escolas, aprender desde pequeno. Precisamos chegar antes da dependência.”
Só para fecharmos, vale apontar que os estudos focados na prevenção dos malefícios do uso da droga indicam que as tradicionais abordagens educativas, informando que "as drogas fazem mal" têm baixíssima eficiência, embora, é claro, sejam muito bem intencionadas. Isso já foi demonstrado até por um recente estudo de Neurociências.

O discurso moralizante, em diversos âmbitos, tem frequentemente transbordado os limites do razoável em nosso país. Quando o assunto é drogas, todo mundo tem sua teoria pessoal. Essas teorias tendem a ser muito arraigadas em valores morais individuais e não raro há quem fique pessoalmente ofendido quando algum estudioso do tema apresenta dados que seriam contra-intuitivos. 

Para a nossa desgraça, além da própria polêmica que existe entre os especialistas, dados contra-intuitivos estão presentes aos montes, neste campo. Por isso, é muito importante que pessoas de influência na mídia, especialmente médicos de grande renome, abstenham-se de falar com base unicamente no senso-comum, ainda que seja um senso-comum médico

Quando o assunto é polêmico, seria de bom-tom ao menos trazer o benefício da dúvida e o equilíbrio dos especialistas divergentes. Desejo sinceramente que a "revolta" do Dr. Dráuzio Varella se equilibre em breve, pois essa zanga poderia servir de desculpa para que as nobres intenções da internação compulsória sejam transformadas, por diversos tipos de oportunistas de plantão, em uma fonte escusa de lucro financeiro ou eleitoral.


– Luís Fernando Tófoli é Psiquiatra e Professor Universitário.

*Retirado do Saúde Brasil
**Republicado no blog da Frente Nacional contra a Privatização da Saúde em 12/02/2013



10 comentários:

  1. Isto nos remete a uma única conclusão: a prática dos profissionais de saúde com enfoque em treinamento , ética, cultura, conhecimento e habilidade afetiva ainda é e sempre será o único modo de SE CUIDAR. Qualquer outra forma é ideológica, não cabe na boa prática de saúde, onde não deve haver preconceitos; não deve haver idéias cristalizadas; não deve haver violência de qualquer tipo...O indivíduo a ser cuidado é único, onde vale a máxima de que "cada caso é um caso". Quanto a comentários equivocados sobre os fitoterápicos gostaria de esclarecer que hoje nossos medicamentos ou são derivados sintéticos ( aspirina) ou são derivados naturais ( tratamento glaucoma) de plantas medicinais. Aqui mais uma vez se explicita o preconceito, pela ignorância, pelo não saber do Dr. Drauzio...

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  2. Como sempre o Dr. Dráuzio demonstra parco conhecimento sobre as questões que aborda de forma quase sempre sensacionalista e com fundo autoritário e arrogante. Nesta questão do crack, ficou claro para nós, a total ausência de conhecimento, não somente na área propriamente médica e ética, mas na área sociológica. O Dr. Dráuzio não tem a menor noção, ou não quer ter, sobre as razões que levam quantidades enormes de pessoas para as ruas e que acabam se viciando em crack, principalmente porque se trata de uma droga barata e fácil acesso. Vivemos atualmente uma era de trevas, em que as elites pretendem higienizar as cidades, expulsando/eliminando os pobres e para confirmar isso, basta ver o que estão fazendo com as remoções no Rio de Janeiro, em que bairros inteiros, sob diversos pretextos, estão sendo "modernizados", com teleféricos e outras obras, para justificar as remoções. O custo financeiro para viver na cidade do Rio de Janeiro está tão elevado, o que leva muita gente a morar nas ruas e se expor ao crack. A questão não é médica, portanto, Dr. Dráuzio, é social e política.

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  3. Concordo plenamente com a opinião do Prof. Douglas Carrara, "A questão não é médica, portanto, Dr. Dráuzio, é social e política." Essa frase elucida toda a discussão em torno da infeliz entrevista do Dr. Dráuzio e da polêmica acerca da internação compulsória. Ele que criticou a presença da ideologia na discussão, nos dá a clara ideia da ideologia que defende, ao comparar o tratamento contra as drogas com o tratamento oncológico, além de demonstrar alto grau de moralismo no trato com as expressões da questão social. Sabemos que os jovens da elite brasileira não são adeptos do uso de crack, como principal entorpecente a ser consumido, ficando essa droga "reservada" aos jovens com menor poder aquisitivo, ou seja, os que compõem as classes desprovidas de direito e dignidade. Porque a maconha, a cocaína, e as "balas" amplamente consumidas nas raves frequentadas pela jovem elite brasileira também não se enquadram como grande mal social? O debate é amplo, e tb se encaixa no modelo de sociedade em que vivemos, que responsabiliza exclusiva e unicamente o sujeito pelo seu processo de sucesso ou fracasso, desconsiderando os determinantes sociais que o afetam diretamente. Além disso, esquece-se a ausência e descaso do Estado no que se refere às formas de enfrentamento da questão social ao longo da história. Vale destacar também, que a fala do Dr. Dráuzio revela a falta de um mínimo de criticidade quanto ao momento em que vivemos, ou seja, um momento de preparação para eventos esportivos de grande porte. Deve-se perceber que vem a calhar a imagem de um país "sóbrio e sem miséria", e que tem na ação de "limpeza social" uma "solução" rápida e conservadora, assim como a noção que o Dr. Dráuzio e muitos milhões de brasileiros têm acerca do problema das drogas em nosso país.

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  4. No fim do texto, esperava que o autor fosse apresentar uma possível solução, o que não ocorreu. O que seria o ideal? Ficar com os braços cruzados enquanto pessoas morrem? Acho que ao invés de somente criticar, o professor poderia se esforçar para buscar soluções.

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  5. CRIMINOSOS E UTILITARISTAS no pior sentido, são aqueles que se posicionam irracionalmente contra a internação compulsória. Condenando as vítimas do crack, a uma vida obtusa, fora da perfeita razão, e indigna. É preciso restaurar a dignidade destas pessoas, coisa que comprovadamente não é possível através dos consultórios de rua, pelo menos em 75% dos adictos. Para estes é necessário uma ruptura brutal com o modus vivendi praticado até então. Na esperança de que aquela mente, que hoje está reduzida à busca da satisfação de um vício, possa novamente atingir a grandeza para a qual foi projetada pela natureza. Cruel e inumano são aqueles que acreditam que quem opta por tomar um banho de mês em mês e passar 24 horas do seu dia em busca de uma pedrinha, pode ser uma escolha consequente por quem quer que seja. A internação compulsória está aí para tentar, TENTAR, restaurar a dignidade em que outrora viveram estas pessoas. Hoje reduzidas à bestas irracionais na melhor concepção da doutrina de MILL.

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  6. O problema é q Internamentos Compulsórios N fazem milagres.A pessoa passar algumas semanas ou meses num hospital,a contragosto,N a transforma,cm numa lavagem cerebral,d um dependente contumaz em um equilibrado indivíduo avesso à droga.Isto é ingênua ignorância d quem N conhece a realidade dos fatos.Realmente,a solução é mais complexa.

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  7. O problema é q Internamentos Compulsórios N fazem milagres.A pessoa passar algumas semanas ou meses num hospital,a contragosto,N a transforma,cm numa lavagem cerebral,d um dependente contumaz em um equilibrado indivíduo avesso à droga.Isto é ingênua ignorância d quem N conhece a realidade dos fatos.Realmente,a solução é mais complexa.

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  8. Internação involuntária masculino ou feminina com remoção especializada é na Viver Sem drogas. Confira: http://www.viversemdroga.com.br/internacao-involuntaria.php

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  9. Conheça a diferença entre internação compulsória e involuntária. No Artigo:
    http://blog.viversemdroga.com.br/conheca-a-diferenca-entre-internacao-compulsoria-e-involuntaria/

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  10. Como diz a frase de uma pessoa sábia a “Não conhecemos bem a eficácia ou a ineficácia, porque as experiências com internações compulsórias são pequenas no mundo. Mesmo as de outros países não servem para nós. O Brasil tem uma realidade diferente.” infelizmente o Brasil é assim não temos o controle real das doenças de alcoolismo mas, podemos mudar isso com a internação compulsória. Mas a realidade é diferente, muitas pessoas estão desesperadas para serem felizes e a única solução é ser livre, com um usuário em casa não é fácil por isso que concordo com a internação. Na vida nós temos muitas decisões a cada dia na hora que acordamos até dormimos, e essa é uma decisão relevante, porem um pouco arriscada mas, quando nós amamos alguém toda as opições são bem vindas.
    E eu passei por isso em minha própria casa então sei como é a sensasão de estar com uma pessoa usuária de drogas. espero que você tome uma decisão na sua vida sobre esse assunto, isso é apenas a minha opinião.

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